Günümüzde kullanılan ilaçlarla sara (epilepsi) nöbeti hemen her zaman engellenebilmektedir. Ne var ki, ilaç tedavisi uzun ve yanıltıcıdır: Bu yüzden, ilaç tedavisinin her hasta için özel olarak düzenlenmesi, tedavideki hastanın belirli aralıklarla kontrol edilmesi ve başka bir ilaç kullanmak gereken durumlarda kullanılacak ilaçların etkileşimine dikkat edilmesi gerekir. Sara tedavisinde ortaya çıkan yan etkilerin başlıca nedeni ilaç etkileşimleridir.
Sara eski çağlardan bu yana bilinen bir hastalıktır. En çarpıcı biçimi olan grand mal (“büyük hastalık”) 19. yüzyılın yansına değin gizemini korumakta ve büyücülükle ilgili olduğu kabul edilmekteydi. Sara hastalığı sonradan daha iyi tanınmaya başlamış ve nöbetler sınıflandırılmıştır.
Sara kronik ve görece sık görülen bir hastalıktır. İlaç tedavisine olumlu yanıt vermesi ve klinik farmakoloji bilgilerinin artması sara ilaçlarının en akılcı biçimde kullanılmasuıı ve tedavinin başarıyla uygulanmasını sağlamakta, böylece olguların üçte ikisinde nöbetlerin önüne geçmek mümkün olabilmektedir.
TEDAVİYE NE ZAMAN BAŞLANMALI?
Hastalığın doğru olarak tanınmasından sonra ilaç tedavisine başlanabilir. Sara nöbetinde tam iki temel ölçüt yardımıyla konur:
a) Nöbetin görece kısa (birkaç saniyeden birkaç dakikaya kadar) sürmesi;
b) klinik tablonun yerleşmiş ve yineleme eğilimli olması ve nöbetlerin birbirine benzemesi. Sara nöbeti, ayrıca merkez sinir sisteminin bazı zarar verici uyanlara karşı yanıtını oluşturabilir; böyle bir durum vaisa hemen saptanarak klasik sara tedavisine başlamadan önce bu nedenin giderilmesi gerekir.
Yirmi dört saatten daha uzun aralıklı iki nöbet geçirenlerde sara, tedavisine başlanır; aynı gün içinde ortaya çıkan iki nöbet, tek nöbet olarak değerlendirilir. Çırpınma nöbeti geçiren hastaların yalnızca üçte ikisinde, daha sonra nöbetin yinelediği gözlendiğinden, tedaviye başlamak için ikinci nöbet beklenmektedir. Yineleme riskinin en yüksek olduğu dönem ilk yıldır; yeni kriz geçirmeye eğilimi olanlar genellikle nörolojik lezyonlara bağlı kriz geçirenler ya da ailelerinde sara hastalığı ve elektro-ensefalogramlannda saraya özgü değişiklikler olanlardır. Bu durumlarda ilk nöbetten hemen sonra tedaviye başlanması Önerdir.
Ağır kafa travması (24 saatten uzun süren unutkanlık ya da bölgesel nörolojik hasar saptanması) geçirenler ve beyin ameliyatı geçirmiş hastalarda sara nöbeti geçirme olasılığı yüksek olduğundan önleyici olarak nöbet ortaya çıkmadan sara tedavisi uygulamak gerekir. Bu uygulama kontrollü çalışma sonuçlarından çok, kişisel deneyimlere dayanır. Kolaylığı nedeniyle tedaviye Önce tek bir ilaçla başlanır; bu ilaç nöbetlerin yeterince kontrol altına alınmasını sağlamazsa başka ilaçlar da eklenebilir. İlaçlar, günlük doz birkaç defada verilecek biçimde uygulanır.
İlaçların dozu her olguda değişir; bu nedenle her hastada özel bir tedavi programı oluşturulmalıdır. Tedaviyi sınırlayan tek etken ilacın ortaya çıkardığı yan etkiler ve istenmeyen durumlardır. Başlangıçta ortaya çıkan orta şiddetteki yan etkiler (örneğin uykuya eğilim, bulantı, baş dönmesi) zamanla gerilediğinden aynı dozla tedavi sürdürülebilir. Tedavinin asıl amacı nöbetlerin tümüyle ortadan kalkmasını sağlamak olsa da, bazı durumlarda çırpınma nöbetleri ile orta şiddetteki yan etkiler arasında seçim yapıp tedaviye biraz ara vermek gerekebilir. Sara ilaçlan düzenli olarak kullanılmalıdır; bu nedenle, hastalann tedavinin uzun süre ve kesintisiz sürdürülmesi konusunda ikna edilmesi gerekir.
Anormal nörolojik ve elektroensefalografık bulgusu olmayan hastalarda son nöbet ortaya çıktıktan 3 yıl sonra tedavi kesilebilir. Bununla birlikte, hastanın nöbetlerin yeniden başlayabileceğini bilmesi gerekir; çoğu zaman hasta, üç yıl geçmesine karşın tedaviyi sürdürmeyi yeğler. Tedavinin kesildiği hastalarda düzenli aralıklarla yapılan incelemelerle ortaya çıkabilecek nörolojik bozukluklar saptanabilir.
İKİNCİL ETKİLER
Her şeyden önce, sara tedavisi gören hastaların tümünde tedavi edici dozda verilen ilaç, iş yaşamını ve toplumsal etkinlikleri az çok etkileyecek düzeyde uykuya neden olmaktadır. Bunun yanı sıra uzayan tüm tedavilerde bazen orta şiddette bazen de ağır ve ölüme yol açacak kronik zehirlenme belirtileri ortaya çıkar. Bu yüzden hastalar sistemli olarak kontrolden geçirilmeli; ayda en az bir kez tam kan sayımı yapılmalı ve özellikle de akyuvar ve alyuvar sayışma dikkat edilmeli, dozlar ayarlanmalı ve ilacın yan etkilerini ve toksik etkisini azaltan başka ilaçlar verilmelidir. Kronik zehirlenmenin ortaya çıkmasını engellemek ya da en azından geciktirmek için birkaç farklı ilaç zaman zaman birbirinin yerini alacak biçimde kullanılmalıdır.
BARBİTURATLAR
En sık görülen ikincil etki (yan etki) uykuya eğilimdir; bunun sonucunda hastanın günlük yaşamı belirgin olarak etkilenebilir. Bu yüzden daha düşük dozlarla aynı etkiyi elde etmenin yolları aranmalı ya da günlük doz ikiye bölünerek verilmeli ve akşam alınan doz gündüz alınandan yüksek olmalıdır.
Çocuklarda ve yaşlılarda sıklıkla uykusuzluk, aşırı hareketlilik ve saldırganlıktan oluşan bir tablo ortaya çıkmakta, bu durum ilacın plazmadaki düzeyiyle pek ilişkili görülmemektedir. Ayrıca, ruhsal çöküntü gibi duygulanım alanında ve dikkat ve bellek bozuklukları gibi bilişim alanında rahatsızlıklara rastlanmaktadır. Bunların niteliği ve ortaya çıkma sıklığı henüz incelenmektedir.
• Öteki yan etkiler daha ender görülür; tedaviden aylar sonra genellikle kürek kemiği-üst kol kemiği ekleminde olmak üzere romatizmal artrit (eklem iltihabı) ortaya çıkar. Bu durum iltihap giderici tedaviye iyi yanıt verdiğinden tedavinin kesilmesine gerek yoktur.
• Derideki alerjik reaksiyonlar tedavinin kesilmesini ve yeni bir tedavi planı oluşturmayı gerektirdiğinden daha önemlidir. İntihar amaçlı zehirlenmelerde daha sık görülürse de, tedavi dozunda da ortaya çıkabilir. Bu durumda ilacın tümüyle kesilmesi uygundur.
• Porfirili hastalarda barbitüratların kesinlikle kullanılmaması gerektiği unutulmamalıdır.
• Barbitüratlar başka ilaçlarla ya da maddelerle de etkileşime girebilir.
Barbitüratlar çok sayıda ilacın, hormon ve vitaminin yıkımını, zehirden anndırıcı etkisi olan karaciğer enzimlerinin uyarılması ile hızlandırır. En belirgin sonuçlar tedavi edici etkisi sınırlı olan ilaçlar üzerinde olur. örneğin, dikumaroller barbitüratlarla birlikte verildiğinde protrombin bireşimini baskılayıcı ve buna bağlı olarak pıhtılaşmayı Önleyici etkilerinin belirgin olarak azaldığı görülür.
Bunun sonucunda, dikumarol tedavisindeki hastaya barbitürat verildiğinde pıhtılaşmayı önleyici etkiyi elde edebilmek için dozun artırılması gerekir. Tersine, barbitürat kesildiğinde ise kanamanın ortaya çıkmaması için dikumarol dozunun azaltılması gerekir.
Barbitürat tedavisi sırasında, özellikle doğum kontrol hapı kullanılması bir sorun oluşturur; bu ilaçların dozunu ayarlamak hemen hemen olanaksızdır. Bu ilaçların içindeki hormonlar barbitüratlara bağlı olarak daha hızlı metabo lize olduğundan istenmeyen gebelik oranı artabilir.
Son olarak, başka ilaçların da barbitürat metabolizmasını değiştirebildiği ve yeni bir doz ayarlanmasını gerektirdiği unutulmamalıdır. Bu durum, bazı antibiyotiklerle (örneğin rifampisin) tedavi esnasmda ortaya çıkabilir.
Akut zehirlenme: Kandaki düzeyi 50-60 rnikrogram/rnl’nin üstüne çıktığında, kronik hastalarda bile, ilerleyici nörolojik bozukluklar oluşmakta ve bilinç durumu baskılanmaktadrr. İlk belirtiler yürüme ve konuşma güçlüğü, eşgüdüm ve hareket bozuklukları ile denetlenemeyen uyku halidir. Plazmadaki barbitürat düzeyinin giderek artmasıyla bu belirtiler sersemlik ve komaya dcnüşür. Son olarak kalp ve solunum sisteminin ketlenmesiyle ölüm ortaya çıkabilir.; Plazmadaki ilaç düzeyinin 80 mikrog-ram/ml’nin üzerinde olması öldürücü kabul edilmektedir. Merkez sinir sistemi işlevleri Özellikle ilk kez barbitürat alanlarda çok ağır biçimde ketlenir.
Tedavi: Yaşamsal işlevlerin sürdürülmesi amaçlanır; hasta bilinçliyse ve kusma refleksi varsa midesi yıkanır, İdrar alkali hale getirilir, idrar söktürücü verilerek idrar miktarı artırılır ve hemodiyaliz (kan diyalizi) uygulanır.
Ortaya çıktığı yaşa göre sara nedenleri’
0-6 ay arası
Doğum travmaları, doğumsal kusurlar, metabolik bozukluklar (kandaki şeker ya da kalsiyum düzeyinin düşüklüğü vb), beyindeki enfeksiyonlar.
6 ay-3 yaş
Doğum travmaları, beyindeki enfeksiyonlar, kafatasma gelen darbeler, toksik ve/ya da metabolik etkenler, beyinde doku yıkımına neden olan hastalıklar.
3-14 yaş
Doğum travmaları, beyindeki enfeksiyonlar, kafatasma gelen darbeler, beyinde doku yıkımına neden olan hastalıklar.
Erişkinlik döneminde
Doğum travmaları, beyindeki enfeksiyonlar, kafatasma gelen darbeler, beyinde doku yıkımına neden olan hastalıklar, beyin tümörleri.
Yaşlılıkta
Beyin damarlarının hastalıkları, kafatası travmaları, beyin tümörleri, beyinde doku yıkımına neden olan hastalıklar.
Sara Tedavisinde Uyulması Gereken Kurallar
Saranın her türünde, hastaya tam bir nörolojik muayene yapılması gerekir. Bu iîke her zaman geçerit olsa da. yaşlı ya da ilk nöbetini geçirmiş hastalarda daha da Önem kazanır.
• Her hasta için en uygun tedayi. oluşturulmalı ve hiçbir zaman uzun süreli tedaviyle başlanmamalıdir. Tedavinin etkileri ilk ayda dikkatle değerlendirilmelidir.
• Hastanın alkol almasının sakıncalı olduğu anlatılmalıdır.
• Bazen önemli sorunlara neden olsa bile, hastanın Önceden vapüği iş dışında başka bir. uğraş bulması sağlanmalıdır. Böyle bir hastalığı bulunan birinin duvarcılık, boyacılık, şoförlük, pilotluk, cerrahlık gibi bir mesleği sürdürmesinin ne kadar tehlikeli oiacağı açıktır.
• Bu kurallara uyulursa ve tedavi yeterli olursa, hasta kontrole çağnlarak izlenir. Yeni nöbetler ortaya çıkarsa şuniar yapılmalıdır:
– Hastanın verilen ilaçları gerçekten gerektiği gibi kullanıp kullanmadığı saptanmalıdır; bunun için en güvenli yol ilaçların kandaki düzeylerinin ölçülmesidir. Günümüzde bu ölçümler gaz kromatografisi ya da radyoirnmünolojik yöntemlerle yapılabilir,
– Hasta yenirden tanı bir sinir sistemi muayenesinden geçirilmelidir. Son muayenenin üzerinden, 6 aydan fazla süre geçmişse yeni muayene ayrı bir önem kazanır; sara, beyin tümörü gibi organik nedenlere bağlı olarak ortaya çıkabildiğinden, bu durum yeni bir muayeneyle aydınlatılabilir.
