Tümör tedavisinde sıklıkla birden çok tedavi sisteminin birlikte uygulanmasıyla cerrahi tedavi, radyoterapi (ışın tedavisi ve ilaç tedavisi) umulamayacak sonuçlar elde edilmektedir. Bileşik tedavi yöntemi giderek yaygınlaşmakta ve bu konuda yapılan klinik araştırmalar çoğalmaktadır.
Destek Tedavisi
Önlem tedavisi, günümüzde tümör tedavisinde uygulanan en önemli bilimsel ve cerrahi yöntemlerden biridir. Bu yöntemde tıbbi tedavi (ilaç tedavisi, bağışıklık tedavisi, hormon tedavisi) uygun bir bölgesel cerrahi tedavi ve/ya da radyoterapi ile birlikte uygulanmaktadır. Amacı birincil tümör odağından daha uzak bölgelerde ortaya çıkan ve ancak mikroskopla belirlenebilen metastaz (yayılma) odaklarım yok ederek iyileşme olasılığını artırmaktır. Olguların büyük bir bölümünde bölgesel kontrol yetersiz olduğundan uzak metastazların oluşması sonucunda hastalığın kesin tedavisi sağlanamaz. Tedavide başarı bölgesel ve genel tedavilerin en iyi biçimde birleştirilmesine bağlıdır.
Tümöre Karşı İlaç Tedavisinin Sınırları ve Zorlukları:
Tümörlere yönelik cerrahi tedavi ve radyoterapi tekniklerinin gelişmesiyle henüz metastaz yapmamış olan kötü huylu tümörlerde beklenen yaşam süresi 1950’lerin ortalarına değin belirgin bir biçimde artmıştır; daha sonraki yıllarda bu oranda bir duraklama gözlenir. Bu duraklamanın, çeşitli tümörlerin belirli bir bölgede sınırlı kalmamasından kaynaklandığı anlaşılmıştır. Dolayısıyla, bölgesel tedavide, yalnızca tümörün kesinlikle sınırlı kalarak yayılım göstermediği olgularda kesin sonuç alınabilir. Böylece, gelecekte bölgesel tedavilerin yayılmış kanserlerde başarıyla sonuçlanması beklenemez, ama tedavinin zararlı etkileri azaltılabilir. Kütleli tümörlerin çoğunun, saptandığı anda çoktan mikrometastazlar yapmış olduğu unutulmamalıdır.
Son yıllarda hem erişkin hem de çocukluk çağı tümörlerinin tedavisindeki başarısızlıkların incelenmesi sonucunda tümör tedavisinin başarısızlığının birincil tümör odağından daha uzakta bulunan mikrometastazlarla yakından bağlantılı olduğu ortaya konmuştur. Tedaviye yanıtı engelleyen bu uzak mikrometastazlar, çocuk ve erişkin tümör hastalarındaki gerçek ölüm nedenini oluşturur.
Tümörün büyümesinin incelenmesi biyolojik açıdan da mikrometastaz oluşmasının anlaşılmasına yardımcı olur. Genel olarak, çıplak gözle saptanabilen fındık büyüklüğündeki (1 cm3) bir tümör çoktan büyümesinin üçte ikisini tamamlamıştır. Bazı hücrelerin çoktan lenf bezlerine ve/ya da çevredeki kana geçmiş olabileceği düşünülebilir; tümörün yaşı ve hacmi büyüdükçe çevreye göç eden tümör hücresi sayısı da artar.
Metastazlar büyürse ve tümör henüz saptanmamışsa, tümör kütlesinin çapı 30 cm’nin üzerine çıkar ve biraz daha büyürse hastayı öldürebilecek boyuta erişir. Bu nedenle kötü huylu bir tümörün genellikle, klinik olarak saptandığı anda çoktan ilerlemiş bir evrede olduğu varsayılabilir. Görünebilen tümörün (birincil tümör ve lenf bezleri) cerrahi girişimle tümüyle çıkarılması bile vücudun birçok bölümüne yayılmış olan çok saldırgan yapıdaki odakların varlığını yok edemez. Bu veriler klinikteki sorunun gerçek boyutlarını ve geniş bir bileşik tedavi uygulamasının gerekliliğini gösterir.
Kabaca, kötü huylu tümörlerin yüzde 50’si ya da daha çoğu saptandığı anda çoktan mikroskopik metastaz evresindedir. Mikroskopik metastazlar ancak dinik belirti verebilecek boyuta ulaştığında tanınabildiklerinden, bu gecikme en çok hastanın gerçekte cerrahi ve radyoterapi yöntemleri ile tedavi olasılığını kaybetmesine yol açar. Cerrahi girişimden sonra bölgede kalmış olabilecek tümör hücrelerinin radyoterapiden sonra mümkün olduğunca yaygın olarak yok edilmesi ve böylece bu hücrelerin yeni bir hastalık oluşturabilmesinin engellenmesi gerekir.
Kemoterapi NB Ne Zaman Uygulanır?
Bu durum tümörün tipine göre değişir. Tümörlerin birçoğunda (meme kanseri, sindirim kanalı kanserleri, yumurtalık ya da erbezi kanseri, erişkinlerdeki yumuşak doku kanserleri, Wilms tümörü, beyin tümörleri) bölgesel tedaviden sonra ilaç tedavisinin başlatılması uygun görülür;
Bölgesel tedavide çıkarılan parçanın histopatolojik açıdan incelenmesiyle elde edilen sonuç yüksek risk grubundaki hastaların belirlenebilmesini sağlar. Öteki tümörlerde (embriyonel rabdomiyosarkom, lenfom, osteosarkom, Ewing sarkomu, baş ve boyun bölgesi kanserleri) ise ilaç tedavisinin sıklıkla bölgesel tedaviden önce uygulanması gerekir; biyopsiyle tanı konduğu anda tümör geriletilebilmiş olursa bölgesel tedavinin etkisi artabilir.
Gerçekten de uygun koşullarda seçilmiş osteosarkom ve çocukluk çağı rabdomiyosarkomu olgularında sınırlı bir cerrahi girişim (yalnızca tümörün çıkarılması) düşünülebilir; lenfomlarda düşük dozda ışın tedavisi uygulanabilir; baş ve boyun bölgesi kanserlerinde radikal girişim (kanserli dokuya ek olarak tüm bölgenin lenf bezlerinin çıkarılması) uygulanabilir.
Son yıllarda bazı bilim adamları ameliyat edilebilir kütleli tümörlerde her cerrahi girişimden önce kemoterapi uygulanıp uygulanmayacağı üzerinde durmaktadır.
Bunun kurarfoal nedenleri şunlardır:
• Ameliyattan hemen önce ve hemen sonraki dönemde cerrahi girişim ya da anestezik maddelere bağlı olarak hastanın bağışıklık sisteminin baskılanması nedeniyle mikrometastazlar artabilir.
• Bu dönemde pıhtılaşma sürecinde değişiklikler oluşabilir ve bu durum mikrometastazların artmasına neden olabilir.
• Büyük cerrahi girişimlerin ardından kısa sürede bağışıklık sistemini baskılayan maddelerin kana geçmesi tümörün büyümesine neden olabilir.
• Mikrometastazlan oluşturan tümör kütlesi belirgin büyüme gösterebilir, bu da ilaç tedavisinin başlangıcını ameliyattan sonraki dördüncü haftaya kadar geciktirebilir.
• Ameliyattan önce uygulanan kemoterapi, birincil tümörün yanıt verip vermeyeceğinin denenmesini ve kullanılan ilaçların bu tümör tipinde yararlı olup olmadığının saptanmasını sağlar.
Bu görüşlerin tümünün mantıklı bir yönü olmasına karşın erişkinlerdeki cerrahi girişimle çıkartılabilen tümörlerde (meme kanseri, erbezi kanseri) ameliyattan önce yaygın tedavi uygulanması için henüz erkendir. İlaç tedavisinin kesin olarak çok etkili olduğu ve tümörün yayılma hızını azalttığı gösterilmelidir.
İlaç Dozlarının Önemi:
Tedavide en iyi sonuçlar tam dozlarla elde edilebilir. Dolayısıyla, ileri klinik evredeki tümörde etkili olduğu kanıtlanmış bir ilacın dozunun, başka ilaçlarla birlikte kullanıldığında azaltılması için kabul edilebilir bir neden yoktur.
